|
KODE : F - 2.29 |
||||||||||||||||||||||||||||
|
Pemerintah
Desa/Kelurahan |
: |
Ket
|
: |
Lembar
1 : Untuk Yang Bersangkutan |
||||||||||||||||||||||||
|
Kecamatan
|
: |
Lembar
2 : Untuk UPTD/Instansi Pelaksana |
||||||||||||||||||||||||||
|
Kabupaten/Kota |
: |
Lembar
3 : Untuk Desa/Kelurahan |
||||||||||||||||||||||||||
|
Kode
Wilayah |
: |
|
|
|
|
|
|
|
Lembar
4 : Untuk Kecamatan |
|||||||||||||||||||
|
SURAT KETERANGAN KEMATIAN |
||||||||||||||||||||||||||||
|
No. : ................................................................... |
||||||||||||||||||||||||||||
|
Nama
Kepala Keluarga |
: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Nomor
Kartu Keluarga |
: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
J E N A Z A H |
||||||||||||||||||||||||||||
|
1. NIK |
: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||
|
2. Nama
Lengkap |
: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3.
Jenis kelamin |
: |
|
1. Laki-laki |
2. |
Perempuan |
|||||||||||||||||||||||
|
4.
Tanggal lahir / umur |
: |
Tgl |
|
|
Bln |
|
|
Thn |
|
|
|
|
Umur |
|
|
|
||||||||||||
|
5.
Tempat lahir |
: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Kode Prov. |
|
|
Kode Kab |
|
|
|||||||||
|
6.
Agama |
: |
|
1. Islam 2.
Kristen 3. Katolik |
4. Hindu 5. |
Budha |
6. Lainnya |
||||||||||||||||||||||
|
7.
Pekerjaan |
: |
|
|
|
||||||||||||||||||||||||
|
8.
Alamat |
: |
|
||||||||||||||||||||||||||
|
|
a. Desa/Kelurahan |
|
c. Kab/Kota |
|
|
|||||||||||||||||||||||
|
|
b. Kecamatan |
|
d. Provinsi |
|
||||||||||||||||||||||||
|
|
1 |
2 |
3 |
4 |
, ................ |
|
||||||||||||||||||||||
|
10.Tanggal
kematian |
Tgl |
|
|
Bln |
|
|
Thn |
|
|
|
|
|
||||||||||||||||
|
11. Pukul |
: |
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||
|
12. Sebab
Kematian |
: |
|
1. Sakit b |
iasa / tua 2.
Wabah Penyakit 3. Kecelakaan |
||||||||||||||||||||||||
|
13.
Tempat Kematian |
: |
4.
Kriminalitas
5. Bunuh Diri 6. La |
innya |
|||||||||||||||||||||||||
|
14.
Yang menerangkan |
: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||
|
|
|
1. Dokter 2. Tenaga Kesehatan 3.
Kepolisian |
4. Lainnya |
|||||||||||||||||||||||||
|
|
||||||||||||||||||||||||||||
|
A Y A H |
||||||||||||||||||||||||||||
|
1. NIK |
: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||
|
2. Nama
Lengkap |
: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3.
Tanggal Lahir / Umur |
: |
Tgl |
|
|
Bln |
|
|
Thn |
|
|
|
|
Umur |
|
|
|
|
|
||||||||||
|
4.
Pekerjaan |
: |
|
|
|
||||||||||||||||||||||||
|
5. Alamat |
: |
|
|
|||||||||||||||||||||||||
|
|
a. Desa/Kelurahan |
|
c. Kab/Kota |
|
||||||||||||||||||||||||
|
|
b. Kecamatan |
|
d. Provinsi |
|
||||||||||||||||||||||||
|
|
||||||||||||||||||||||||||||
|
I B
U |
||||||||||||||||||||||||||||
|
1. NIK |
: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||
|
2. Nama
Lengkap |
: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3.
Tanggal Lahir / Umur |
: |
Tgl |
|
|
Bln |
|
|
Thn |
|
|
|
|
Umur |
|
|
|
|
|
||||||||||
|
4.
Pekerjaan |
: |
|
|
|
||||||||||||||||||||||||
|
5. Alamat |
: |
|
|
|||||||||||||||||||||||||
|
|
a. Desa/Kelurahan |
|
c. Kab/Kota |
|
||||||||||||||||||||||||
|
|
b. Kecamatan |
|
d. Provinsi |
|
||||||||||||||||||||||||
|
|
||||||||||||||||||||||||||||
|
PELAPOR |
||||||||||||||||||||||||||||
|
1. NIK |
: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||
|
2. Nama
Lengkap |
: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3.
Tanggal Lahir / Umur |
: |
Tgl |
|
|
Bln |
|
|
Thn |
|
|
|
|
Umur |
|
|
|
|
|
||||||||||
|
4.
Pekerjaan |
: |
|
|
|
||||||||||||||||||||||||
|
5. Alamat |
: |
|
|
|||||||||||||||||||||||||
|
|
a. Desa/Kelurahan |
|
c. Kab/Kota |
|
||||||||||||||||||||||||
|
|
b. Kecamatan |
|
d. Provinsi |
|
||||||||||||||||||||||||
|
|
||||||||||||||||||||||||||||
|
SAKSI I |
||||||||||||||||||||||||||||
|
1. NIK |
: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||
|
2. Nama
Lengkap |
: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3. Tanggal
Lahir / Umur |
: |
Tgl |
|
|
Bln |
|
|
Thn |
|
|
|
|
Umur |
|
|
|
|
|
||||||||||
|
4.
Pekerjaan |
: |
|
|
|
||||||||||||||||||||||||
|
5. Alamat |
: |
|
|
|||||||||||||||||||||||||
|
|
a. Desa/Kelurahan |
|
c. Kab/Kota |
|
|
|||||||||||||||||||||||
|
|
b. Kecamatan |
|
d. Provinsi |
|
|
|||||||||||||||||||||||
|
|
||||||||||||||||||||||||||||
|
SAKSI II |
|
|
||||||||||||||||||||||||||
|
1. NIK |
: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
|
2. Nama
Lengkap |
: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3.
Tanggal Lahir / Umur |
: |
Tgl |
|
|
Bln |
|
|
Thn |
|
|
|
|
Umur |
|
|
|
|
|
||||||||||
|
4.
Pekerjaan |
: |
|
|
|
||||||||||||||||||||||||
|
5. Alamat |
: |
|
|
|||||||||||||||||||||||||
|
|
a. Desa/Kelurahan |
|
c. Kab/Kota |
|
|
|||||||||||||||||||||||
|
|
b. Kecamatan |
|
d. Provinsi |
|
|
|||||||||||||||||||||||
|
|
||||||||||||||||||||||||||||
|
Tlagasana , ........................ 20 |
||||||||||||||||||||||||||||
|
Mengetahui |
Pelapor |
|||||||||||||||||||||||||||
|
( .......................................... ) |
( .......................................... ) |
|||||||||||||||||||||||||||
0 Response to "SURAT KETERANGAN KEMATIAN TERBARU 2022"
Posting Komentar