CONTOH SURAT
Logo Kab
PEMERINTAH KABUPATEN ..................
KECAMATAN .....................
DESA ...................
Sekretariat :
Jl.................... No. .... Telp .................Kode Pos .........
Desa (SETELAH TANGGAL 5 OKTOBER) 2021
Nomor : Kepada
Sifat :
Yth.
GUBERNUR JAWA TENGAH
Lampiran : 1 (satu) bendel Up. Kepala Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah
Perihal : Permohonan di - S E M A R
A N G
Pencairan Bankeu Pemdes
Untuk Operasional
KPMD
Berdasarkan Keputusan Gubernur Jawa Tengah Nomor 412/84 Tahun 2021 tentang Lokasi dan Alokasi
Penerima Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa Untuk Operasional Kader
Pemberdayaan Masyarakat Desa di Provinsi Jawa Tengah Tahun 2021, dengan hormat bersama ini kami sampaikan Permohonan Pencairan Bantuan Keuangan kepada
Pemerintah Desa untuk kegiatan Operasional Kader Pemberdayaan Masyarakat Desa
(KPMD) dari Desa…………, Kecamatan……. Kabupaten
….. .sebesar Rp.5.000.000,- (lima juta rupiah)
Sehubungan
dengan kegiatan tersebut,
maka kami
mohon agar dana bantuan keuangan tersebut dapat
ditransfer ke Rekening
:
Bank : Bank
Jateng : ..................... / cabang /
Capem..
Nomor Rekening :
..........................................................................
Atas Nama :
RKD ………………………………..
Nama Kades : ……………………………...
Nama Bendahara : ………………………………
Demikian untuk menjadikan maklum dan atas terkabulnya permohonan ini
disampaikan terima kasih.
Mengetahui :
Camat : .............. Kepala Desa...........
Cap. Cap.
.........................
.........................
CONTOH
PENULISAN
KUITANSI
No. ......................
K w i t a
n s i
Telah diterima dari : Pemerintah Provinsi Jawa Tengah
Uang sebanyak : ( Lima
juta rupiah )
Guna membayar :
Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa
untuk Kegiatan Operasional Kader Pemberdayaan
Masyarakat Desa (KPMD) Tahun 2021 di
Desa : .........., Kec. :
............., Kab. : …………..
No. Rekening : .............., pada Bank Jateng
.................
Desa,(TGL DAN
BULAN KOSONG) 2021
Terbilang Rp. 5.000.000,-
Mengetahui
:
Kepala
Desa : ......... Bendahara
Tanpa materai
cap
(..............................) ( .........................)
Keterangan :
Kuitansi tanpa materai,
karena bantuan hanya senilai 5 juta
rupiah
dilampiri :
Ø Foto copy buku
rekening an.Pemerintah Desa yang masih aktif pada PT. Bank Jateng dilegalisir Bank Jateng setempat ;
Ø Foto copy KTP Kepala Desa dan Bendahara Desa yang masih berlaku ;.
Logo Kab
PEMERINTAH KABUPATEN .............
KECAMATAN .....................
DESA ...................
Sekretariat : Jl.................... No. .... Telp .................Kode Pos
.........
SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN KEPALA DESA
Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :
Nama : ...............................
Jabatan : Kepala Desa.....…,
Kec... Kab. …...
Alamat :
...............................
Telp./HP : ............... ( wajib ditulis
)
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa dalam pelaksanaan Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa untuk Operasional KPMD sebesar Rp. 5.000.000,- ( Lima
juta rupiah) yang
bersumber dari dana APBD Provinsi Jawa Tengah Tahun 2021,
kami sanggup untuk :
1. Mencairkan Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah
Desa dari APBD Provinsi Jawa Tengah Tahun 2021 untuk Operasional kegiatan KPMD ;
2. Menyalurkan dan menyerahkan dana Bantuan Operasional kepada KPMD ;
3. Bertanggungjawab sepenuhnya terhadap penggunaan dana bantuan operasional sesuai
dengan Rencana Penggunaan Dana (RPD) ;
4. Memerintahkan
kepada KPMD untuk melaksanakan tugas dan mempertanggungjawabkan kegiatan sesuai
yang tertuang dalam Keputusan Kepala Desa.
5. Bertanggung jawab secara hukum apabila terjadi
kesalahan dan/atau kelalaian dalam pelaksanaan kegiatan;
6. Membuat laporan pertanggungjawaban dan disampaikan kepada
Gubernur Cq. Dinas Pemberdayaan Masyarakat, Desa, Kependudukan dan Pencatatan
Sipil Provinsi Jawa Tengah dengan tembusan Kepala BPKAD Provinsi Jawa Tengah dan Kepala Biro
Administrasi Pembangunan Daerah SETDA
Provinsi Jawa Tengah setelah kegiatan selesai atau paling
lambat 10 Januari 2022.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran
dan tanggungjawab dan guna seperlunya.
Desa ....................., 2021
Kepala Desa : .........
.
MATERAI 10.000 ,
TTD,
CAP
NAMA TERANG
Logo Kab
PEMERINTAH KABUPATEN .............
KECAMATAN .....................
DESA ...................
Sekretariat : Jl.................... No. .... Telp .................Kode
Pos .........
SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN
PELAKSANA
KEGIATAN
Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :
Nama : ...............................
Jabatan : Pelaksana Kegiatan
Op. KPMD
Desa…..
Kec…Kab….(kasi yang membidangi yg ditunjuk kades)...........
Alamat :
...............................
Telp./HP :
............... ( wajib ditulis )
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa dalam pelaksanaan Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa untuk Operasional KPMD yang
bersumber dari dana APBD Provinsi Jawa Tengah Tahun 2021 ,sebesar Rp. 5.000.000,- (Lima
juta rupiah)sebesar Rp. 5.000.000,- (Lima
juta rupiah) kami sanggup untuk :
1.
Menumbuhkembangkan dan menggerakkan
partisipasi aktif dan swadaya gotong royong.;
2.
Mendampingi Kepala Desa dalam
pengelolaan dan pengorganisasian Pembangunan Desa (Perencanaan Pembangunan
Desa, Pelaksanaan Pembangunan Desa, Pemeliharaan Hasil-Hasil Pembangunan Desa);
3.
Mempertanggungjawabkan Bantuan
Keuangan sesuai dengan Rencana Penggunaan Dana (RPD) dan membuat laporan pertanggungjawaban dan disampaikan kepada Gubernur Cq. Dinas
Pemberdayaan Masyarakat, Desa, Kependudukan dan Pencatatan Sipil Provinsi Jawa
Tengah dengan tembusan Kepala BPKAD
Provinsi Jawa Tengah dan Kepala Biro Administrasi Pembangunan Daerah SETDA Provinsi Jawa Tengah
setelah kegiatan selesai atau paling lambat 10 Januari
2022.
Demikian
pernyataan ini
kami buat dengan penuh kesadaran dan tanggungjawab dan guna
seperlunya.
………………., ………………….
2021
MENGETAHUI :
KEPALA DESA…….. PELAKSANA KEGIATAN
CAP MATERAI
10.000
TTD,
NAMA TERANG NAMA
TERANG
RENCANA PENGGUNAAN
DANA
BANTUAN KEUANGAN
KEPADA PEMERINTAH DESA
OPERASIONAL KPMD DI
PROVINSI JAWA TENGAH TAHUN 2021
Desa
:
Kecamatan :
Kabupaten :
Kegiatan :
Operasional
Kader Pemberdayaan Masyarakat Desa (KPMD)
|
No |
Uraian Kegiatan |
Volume |
Satuan |
Harga Satuan |
Jumlah (Rp.) |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
|
I. |
Balanja Langsung
Barang dan Jasa Belanja bahan pakai habis |
||||
|
|
Balanja Alat Tulis
Kantor (ATK) -
Kertas
HVS -
Ballpoint -
Buku
Tulis |
|
|
|
|
|
II. |
Belanja
Cetak/Penggandaan FC |
|
|
|
|
|
III. |
Belanja
Transportasi dan Akomodasi transport rakor /konsumsi rapat KPMD dalam rangka kegiatan pendampingan
pembangunan desa |
||||
|
|
- Transport KPMD Rakor Tk.
Dusun/Musdus 5
orang X 10 kali |
|
|
|
|
|
|
- Transport KPMD Rakor Tk. Desa/Musdes 5
orang X 10 kali |
|
|
|
|
|
|
- Transport KPMD Rakor Tk.
Kecamatan/Konsultasi 5
orang X 10 kali |
|
|
|
|
|
|
- Transport KPMD Rakor Tk.
Kabupaten/Konsultasi 5
orang X 10 kali |
|
|
|
|
|
|
Sub. Total
I |
|
5.000.000,- |
||
|
Mengetahui Pelaksana Kegiatan ........................ Menyetujui Kepala Desa.... Cap. |
|
Koordinator
KPMD …………………. Diverifikasi
oleh Kasi Yang
menangani di kecamatan Cap |
|
................................. |
|
……………… |
PEMERINTAH KABUPATEN .............
KECAMATAN .....................
DESA ...................
Logo Kab
Sekretariat : Jl.................... No. .... Telp
.................Kode Pos .........
SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN
DARI KEPALA DESA
UNTUK MENCATATKAN BANTUAN DALAM APBDES PERUBAHAN
Yang bertanda
tangan dibawah ini, saya :
Nama :
......................................................................
Jabatan :
Kepala Desa
:.......................................
Alamat :
......................................................................
Telp./HP :
......................................................................
Menyatakan dengan
sesungguhnya bahwa dana Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa sebesar Rp. 5.000.000,-
(Lima juta rupiah ) dari dana APBD
Provinsi Jawa Tengah Tahun 2021 yang
akan dipergunakan untuk Kegiatan Operasional Kader Pemberdayaan Masyarakat
(KPMD), belum dicantumkan dalam Anggaran Pendapatan dan Belanja
Desa......... Tahun Anggaran 2021.
Untuk itu kami menyatakan sanggup mencatatkan penerimaan bantuan keuangan ini
dalam APBDes Perubahan TA. 2021.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan tanggungjawab
dan guna seperlunya.
Desa
............, ....................... 2021
Kepala
Desa : ...................
Materai dan Cap.
10.000
.......................................
Catatan :
Surat Pernyataan ini
dilampirkan hanya apabila APBDes telah ditetapkan,
sedangkan Bankeu Pemdes Op. KPMD belum dimasukkan dalam APBDes Murni 2021.
SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN KPMD
Yang bertanda
tangan dibawah ini, saya :
Nama :
......................................................................
Jabatan :
Koordinator KPMD Desa
...…, Kec… , Kab...................
Alamat :
......................................................................
Telp./HP :
......................................................................
.
Menyatakan dengan
sesungguhnya bahwa dana Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa yang berasal
dari dana APBD Provinsi Jawa Tengah Tahun Anggaran 2021, sebesar Rp. 5.000.000,-
(Lima juta rupiah), akan dipergunakan untuk fasilitasi kegiatan KPMD dalam
rangka Pembangunan Desa kami. Untuk itu kami sanggup
:
- Melaksanakan
kegiatan sesuai dengan Rencana
Penggunaan
Dana (RPD) yang telah
kami buat dan disetujui ;
- Bertanggungjawab sepenuhnya terhadap penggunaan dana
bantuan keuangan dimaksud
secara transparan, tertib administrasi, tepat sasaran,
tepat waktu dan tepat mutu;
- Melaporkan
hasil kegiatan dan perkembanganya kepada
Kepala Desa secara periodik
Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan tanggungjawab
dan guna seperlunya.
Desa
................................. 2021
Mengetahui :
Kepala
Desa........... Koordinator KPMD...................
Cap. Materai10.000
............................... ...................................
LEMBAR VERIFIKASI DOKUMEN BANKEU PEMDES
UNTUK OPERASIONAL KADER PEMBERDAYAAN MASYARAKAT
DESA TAHUN 2021
|
IDENTITAS PENERIMA BANTUAN |
|
Nama
Desa, Kec, Kab : Tlagasana, watukumpul, pemalang |
|
Nama
Kades/ No. HP : Ridwan |
|
Nama KPMD : 1. (Ali Masuri )
: 2. (Kana
Hayatun Nufus ) : 3. (Sekiawan )
: 4. (Adi Parasta
)
: 5. (Yanuar Khoirul Wildan ) |
|
Nama
Koordinator KPMD : |
|
Jumlah
Bantuan : Rp.5.000.000,- |
|
NO |
SYARAT PENCAIRAN |
Ada |
Tidak Ada |
Ket. |
|
|
1 |
Permohonan Pencairan ditandatangani Kades mengetahui Camat |
Ada, Sah |
Tidak Sah |
|
|
|
2 |
Kuitansi ditandatangani
Kades dan Bendahara Desa tanpa
materai cap basah |
Ada, Sah |
Tidak Sah |
|
|
|
3 |
FC. Buku Rekening Kas
Desa Aktif (Legalisir Bank) |
Ada, Sah |
Tidak Sah |
|
|
|
4 |
FC. KTP Kades & Bendahara Desa (masih berlaku) |
Ada, Sah |
Tidak Sah |
|
|
|
5 |
SP Kesanggupan Kades (bermaterai
10.000) |
Ada, Sah |
Tidak Sah |
|
|
|
6 |
SP Kesanggupan Pelaksana
Kegiatan diketahui Kades (bermaterai 10.000) |
Ada, Sah |
Tidak Sah |
|
|
|
7 |
SP Kesanggupan KPMD ,
ditandatangani Koordinator
KPMD diketahui Kades (bermaterai
10.000) |
Ada, Sah |
Tidak Sah |
|
|
|
Pendukung Persyaratan Pencairan |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1 |
Rencana Penggunaan Dana , dibuat
dan di tandatangani
Koordinator KPMD, mengetahui Pelaksana Kegiatan disetujui
Kepala Desa diverifikasi Kasi Kecamatan
|
Ada, Sah |
Tidak Sah |
|
|
|
2 |
Foto Copy SK. Kades Penunjukan KPMD Tahun
2021 sebanyak 5 (lima) orang |
Ada, Sah |
Tidak Sah |
|
Apabila SK dibuat dalam 1 (satu) periode dan masih berlaku pada
tahun 2021, perlu dibuatkan Surat Pernyataan. |
|
3. |
Sudah membuat dan
menyampaikan LPJ Bankeu Pemdes Tahun
sebelumnya |
Ada |
Tidak Ada |
|
|
|
Hasil |
Verifikasi |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
TIM VERIFIKASI DOKUMEN BANKEU
PEMDES KEC. WATUKUMPLKAB. PEMALANG |
||
|
|
: |
|
|
TTD KEPALA SEKSI KEC. |
: |
|
|
TTD STAF |
: |
|
0 Response to "Contoh permohonan bankeu KPMD 2022 .doc"
Posting Komentar